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Noviembre 1, 2016
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Guía 2016 de Clínica Práctica del Pie Diabético de las Sociedades Estadounidenses

La Society for Vascular Surgery, en colaboración con la American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine de Estados Unidos, desarrollaron una guía de práctica clínica de manejo del pie diabético.

La guía está centrada en 5 áreas de la atención médica.

Resumen de las recomendaciones

Prevención de la úlcera diabética del pie

  • Examen anual de los pies por médicos o especialistas en cuidado del pie
  • Incluir en el examen anual la prueba de Semmes-Weinstein para neuropatía periférica
  • Educar a los pacientes y a los familiares en el cuidado preventivo del pie
  • En los pacientes con diabetes y riesgo estándar la guía no recomienda el uso de zapatos especiales
  • Utilizar zapatos terapéuticos diseñados en pacientes con alto riesgo, incluyendo aquellos con neuropatía significativa, deformidades del pie o amputación previa
  • Control glicémico adecuado (HbA1C ˂7% con estrategias para minimizar hipoglicemia) con el fin de reducir la incidencia de úlceras diabéticas del pie e infecciones y el riesgo subsecuente de amputación.
  • La guía no recomienda revascularización arterial profiláctica para prevenir úlcera diabética del pie.

Úlcera diabética plantar (eliminar la carga)

  • En pacientes con úlcera plantar se recomienda descargar el peso con un yeso total o bota irremovible de caminar fijada en el tobillo
  • Si son necesarios cambios frecuentes de los apósitos se recomienda un yeso de caminar removible. No se recomiendan zapatos postoperatorios o diseñados para eliminar la carga plantar.
  • En pacientes con úlceras no plantares se recomienda cualquier modalidad que alivie la presión en el sitio de la úlcera como una sandalia quirúrgica o un zapato que alivie el talón
  • En pacientes con alto riesgo con úlcera diabética del pie curada se recomienda usar zapatos con alivio de la presión de la zona media del pie para ayudar en la prevención de úlceras nuevas o recurrentes.

Diagnóstico de osteomielitis del pie diabético

  • En pacientes con infección del pie diabético con úlcera abierta se sugiere hacer sondeo del hueso para ayudar en el diagnóstico
  • En pacientes con úlcera nueva del pie diabético se sugieren radiografías seriadas del pie para identificar anormalidades óseas (deformidad, destrucción) así como presencia de gas en los tejidos blandos y cuerpos extraños radiopacos.
  • Para aquellos que requieren imágenes diagnósticas adicionales, particularmente si se sospecha absceso de los tejidos blandos o si el diagnóstico de osteomielitis permanece incierto, se recomienda imagen de resonancia magnética.
  • En pacientes con osteomielitis del pie diabético si no se cuenta con resonancia magnética se sugiere usar el escanograma con leucocitos o antigranulocitos, preferiblemente en combinación con escanograma óseo
  • En pacientes con riesgo alto de osteomielitis del pie diabético se recomienda establecer el diagnóstico combinando los hallazgos con cultivo e histología del hueso (si se hace desbridamiento deben enviarse muestras).
  • Si no se hace desbridamiento el clínico debe considerar obtener biopsia del hueso si hay incertidumbre diagnóstica, información inadecuada sobre el cultivo o falla al tratamiento empírico.

Manejo de la úlcera del pie diabético

  • Evaluación a intervalos de 1 a 4 semanas con mediciones de las úlceras del pie para monitorear la reducción del tamaño de la úlcera y el progreso de la curación. Evaluar para infección y tratar quirúrgicamente infecciones que involucren absceso, gas o fasciitis necrotizante
  • Utilizar apósitos que mantengan húmedo el piso de la úlcera, controlen el exudado y eviten la maceración de la piel sana circundante
  • Desbridamiento de todo tejido desvitalizado y material calloso circundante de la úlcera a intervalos de 1 a 4 semanas
  • El desbridamiento agudo es el método de escogencia pero se carece de evidencia acerca del mejor procedimiento
  • Para úlceras del diabético que no mejoren (más de 50% de reducción del tamaño) después de 4 semanas de tratamiento estándar se recomiendan opciones alternativas como terapia de presión negativa, biológicos (factor de crecimiento derivado de las plaquetas, terapia celular viva, productos de la matriz extracelular, productos de la membrana amniótica) y terapia hiperbárica de oxígeno.
  • El uso de terapia de presión negativa de la úlcera se recomienda para heridas que no demuestren progreso de la curación después de 4 a 8 semanas de tratamiento con apósitos estándar o avanzados
  • La terapia celular viva se debe considerar en casos recalcitrantes a la terapia estándar, lo mismo que el uso de productos de la matriz extracelular
  • Para pacientes con úlcera del pie diabético con perfusión adecuada que no responden después de 4 a 6 semanas de manejo conservador se sugiere el uso de terapia hiperbárica de oxígeno.

Enfermedad arterial periférica en úlcera del pie diabético

  • Medir el índice tobillo/brazo a los 50 años de edad
  • En pacientes con cualquier tipo de enfermedad arterial aterosclerótica realizar examen vascular anual de las extremidades inferiores y de los pies incluyendo índice tobillo/brazo y presiones de los dedos
  • Evaluar anualmente la presión pedal usando el índice tobillo/brazo, Doppler pedal y presión sistólica o presión transcutánea del oxígeno
  • En pacientes con úlcera del pie diabético que tengan enfermedad arterial periférica se recomienda revascularización mediante puente quirúrgico o terapia endovascular.

Referencia:
Journal of Vascular Surgery 63:3S-21S, Febrero, 2016

Palabras clave: Endocrinología; Podiatría; Fisioterapia; Guías; Guía 2016 de las Sociedades estadounidenses de práctica clínica del pie diabético

© EMSA-SALUDHOY, Octubre, 2016
(SA)

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